单孔腹腔镜在妇科的应用复旦大学附属妇产科医院 胡昌东 外科治疗的终极目标:使病人在生理上和心理上得到最大的康复,微创外科技术的核心:最大程度的降低外科手术对病人造成的生理和心理创伤。单孔腹腔镜手术( laparoendoscop ic sing le-sitesurgery, LESS)是将传统的多孔道集中为一个孔道置入多个操作器械完成镜下手术操作。随着器械的改进、操作技术的熟练, LESS在妇科等领域迅速发展。1.LESS入路选择脐部是人体的天然瘢痕, 各层连接紧密, 且为腹壁最薄之处, 无皮下肌肉脂肪组织, 血管神经分布少, 故穿刺孔出血少, 术后切口疼痛轻, 更兼顾手术的美容效果因而在腹腔镜手术中备受青睐。LESS亦利用脐孔这一自然孔道作为穿刺部位, 切口大小一般选择1.5-3 cm 。2.单孔腹腔镜的器械1)使用单孔多通道平台(多孔器)2)不使用单孔多通道平台(多孔器)3.LESS在妇科的应用1)良性卵巢肿瘤 卵巢为半游离器官, 难以固定, 操作时难以形成对抗性张力, 尤其是在分离囊肿过程中。手术需要四通道多孔器或者加2-3mm辅助穿刺孔,, 手术出血少, 效果良好, 单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大2)子宫肌瘤剔除术:国外有报道子宫肌瘤剔除的适应证: 肌瘤< 5 cm, 最好位于浆膜下或肌壁间靠近浆膜。单孔腔镜多以切、凝为主,缝合打结比较困难,我们已经完成子宫肌瘤剔除术,最大直径8cm,完全能在单孔腔镜下缝合打结,单孔腹腔镜手术时间稍长、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。3)单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除:腹腔镜操作以切、凝为主,手术操作难度不大,阴式操作可以更多些,术中加用举宫器可以不使用单孔多通道平台,美容效果好。4)不孕症输卵管整形及异位妊娠, 单孔腹腔镜手术时间、术后出血量、术后镇痛药物的使用与传统腹腔镜相比差别不大。手术美容效果好。
以盆腔器官脱垂、尿失禁等为代表的盆底障碍性疾病,困扰着30%左右成年女性的身心健康。我国传统治疗子宫脱垂的常规术式,如阴式子宫切除加阴道前后壁修补、会阴修补等,有较高的复发率。近年来,“整体理论”在国外妇科界兴起,此类疾病治疗目标开始转向,在发达国家,盆腔器官脱垂的修复重建手术已占到普通妇科手术的40%—60%,并由此诞生了妇科泌尿、盆底重建外科等亚学科。随着盆底解剖研究的深入及手术器械的改进和修补材料的发明应用,女性盆底障碍性疾病的治疗发生了革命性变化:从简单的把有病器官“一切了之”,发展到修复和重建器官功能,对盆底障碍性疾病的治愈标准,也由传统单纯基于系列客观检查的“客观治愈率”,过渡为兼顾关注患者术后症状和生活质量改善的“主观治愈率”。 复旦大学附属妇产科医院2005年就成立了盆底功能障碍学组,紧跟国际学术前沿,对盆底功能障碍疾病患者进行综合治疗,有专职医护人员指导盆底肌肉康复、生物反馈、电刺激等保守治疗,常规开展TVT、TVTO等抗尿失禁手术及阴道旁修补加骶棘韧带固定、改良全盆底重建、Prolift全盆底重建等新型盆底重建手术。新型的手术均为微创手术不用开腹,切口小,出血少,术后控尿效果好,不易复发,可以保留了子宫等无病变组织。对于高龄患者我们也可用阴道封闭手术来减低手术风险。
创伤小、疼痛轻、恢复快是每个需要手术的病人的梦想,微创外科使这个梦想成为了现实。微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步,是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理(疼痛)、精神风貌、生活质量的改善与康复,最大程度体贴病人,减轻病人的痛苦。在大多数人的印象中,妇科手术是与下腹或横或纵的刀口联系在一起的。微创妇科手术依赖于腹腔镜技术的日益普及和阴式妇科手术技术的不断提高。目前随着妇科手术操作技术的不断提高和新器械应用于临床,妇科手术正向微创手术方向发展。微创观念贯穿于手术始终,它体现在切剪缝扎,一招一式。我们在施行显微外科或内镜手术时,经常提到几项技术原则,如保持湿润、保持无血、保持清晰、保持轻柔、保持速度,其根本是为了保持微创。因此,这些技术原则也适合任何一个手术过程。经阴道手术——除阴道本身的手术外,其他盆腔手术,如能从阴道施行,则从阴道施行之,可视为符合微创原则。如今,经阴道可完成的手术有:1.子宫切除,以小于妊娠10周为宜;但腔镜辅助后绝大多数子宫均可切除。2.子宫肌瘤剔除,以前后壁单发肌瘤为适宜。3.输卵管绝育术,是很方便的。4.盆腔器官脱垂及压力性尿失禁的手术。5.妇科肿瘤手术,以宫颈癌手术最具挑战性。从经阴道广泛性子宫切除至今百余年,由于观念更新及腹腔镜的应用,近年有了保留子宫的子宫颈根治性切除及腹腔镜协助的经阴道广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术,使子宫颈癌手术出现了崭新的思路及术式。 内镜手术——内镜手术正逐步成为妇科手术的基本模式。腹腔镜手术的应用:1.腹腔镜是有明确优越性的手术,包括妇科急腹症、盆腔包块或卵巢良性囊肿的诊断与处理、子宫内膜异位症的腹腔镜检及手术。2.可选择的腹腔镜手术,主要有子宫切除,子宫肌瘤剔除、输卵管吻合及腹膜法人工阴道成形术、妊娠期的卵巢良性肿瘤、子宫内膜癌手术、子宫颈癌根治术、盆底重建术等。宫腔镜手术的应用:经宫颈内膜切除术(针对异常子宫出血)、息肉切除等,现又有显微官腔镜影像、热球等新能源的内膜去除系统以及经官腔镜发展的输卵管镜检及操作等。此外,还有超声介入、放射介入和高能超声聚焦治疗等微创技术。一些新的能源系统也已在妇科手术中应用,与传统的刀剪钳等常规武器相得益彰,如射频消融、氢氦刀、超声刀、PK刀、血管闭合系统等。复旦大学附属妇产科医院在上世纪八十年代就开始了妇科微创手术,经过多年的发展对各类妇科疾病有和国际同步的微创治疗方案,各妇科病房微创治疗比率达到70%以上,拥有10余名具有上海市腔镜最高